Anamnese Formulier

Home / Nieuwe patienten / Anamnese Formulier

Om tijd te sparen kan u op voorhand reeds onderstaande gezondheidsvragenlijst invullen.

Dit anamneseformulier geeft ons inzicht in uw algemene gezondheid, medicijngebruik, aandoeningen en allergieën. Zo kunnen we zorg op maat bieden en u op de juiste manier behandelen en eventuele medische complicaties vermijden.

Als alternatief kan u ook dit PDF formulier afdrukken en ingevuld meebrengen bij uw eerste afspraak.

Wat is de reden van uw consult?

1. Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning(angina pectoris)?

2. Hebt u een hartinfarct gehad?

3. Is bij u een hartgeruis of klepgebrek vastgesteld?

4. Hebt u een kunstheup, kunsthartklep of pacemaker? Hebt u stents of overbruggingen?

5. Hebt u bij een tandheelkundige behandeling antibiotica nodig?

6. Hebt u een hoge bloeddruk?

7. Hebt u aanvallen van hartkloppingen? Hartzwakte?

8. Hebt u verlammingen (beroerte, attaque) gehad?

9. Gebruik u medicamenten tegen epilepsie (vallende ziekte)?

10. Hebt u longproblemen, astma?

11. Hebt u ooit een allergische reactie gehad na inname van medicatie (vb penicillines) of na het gebruik van medische materialen (jodium, latex, pleisters)?

Zo ja:
Wordt u hiervoor behandeld met medicamenten?

Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?

Is de allergie opgetreden bij de tandarts?

Waarvoor bent u allergisch?

12. Hebt u suikerziekte (diabetes)?

13. Is bij u een afwijkende schildklierfunctie vastgesteld?

14. Is bij u een verhoogde bloedingsneiging vastgesteld?

Zo ja:
Gebruikt u medicamenten om het bloed te verdunnen?

Bloedt u langer dan 1 uur na verwondingen of ingrepen?

Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?

Hebt u of uw familieleden een bloedstollingsziekte?

15. Bent u bestraald of geopereerd voor een tumor aan hoofd of hals?

Zo ja: Wanneer en welke?

16. Heeft U:

17. Gebruikt u dagelijks medicamenten? (graag aanvinken en specifiëren) voor...

Zo ja, welke?:

18. Bent u zwanger?

19. Mogen foto's, modellen (anoniem) gebruikt worden voor het geven van cursussen?